Фамилия, имя, отчество________________________________________________
Место работы, должность_______________________________________________
Служебный адрес_____________________________________________________
Служебный телефон___________________________________________________
E-mail_______________________________________________________________
Предполагаю принять участие в семинаре-совещании (нужное подчеркнуть):
Название доклада ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«_____»________________ 2015 г. ____________________
(подпись)
Заполненую форму просьба переслать по e-mail: